Schön, dass Sie da sind

Mit diesem Formular melden Sie sich, Ihre Kinder oder eine andere Person in Ruhe von zu Hause aus bei uns an. Normalerweise besucht Sie dafür eine Mitarbeiterin – hier geht es auch ohne Besuch. Das Ausfüllen ist noch kein Vertrag; den besprechen wir danach in Ruhe mit Ihnen.

Wen möchten Sie anmelden? (Pflichtfeld)

Mich selbstIch fülle das Formular für mich aus.Meine KinderIch bin Mutter, Vater oder sorgeberechtigt.Eine andere erwachsene Personz. B. Mutter, Vater, Ehepartner – ich fülle für sie aus oder helfe ihr dabei.

Das legen Sie bitte bereit

die Versichertenkarte von jeder Person, die Sie anmelden
den Bescheid der Pflegekasse über den Pflegegrad
falls vorhanden: Bescheide zu weiteren Leistungen (Entlastungsbetrag, Verhinderungspflege, Umwidmung)
Name und Telefonnummer einer Person, die wir im Notfall erreichen können

Fotos mit dem Handy genügen. Sie können sie später im Formular hochladen.

Sie machen nichts falsch. Wenn Sie bei einer Frage unsicher sind, wählen Sie „weiß ich nicht“ oder lassen das Feld frei – das klären wir dann gemeinsam am Telefon.

Angaben zu IhnenIhre AngabenWer füllt aus – und wer wird angemeldet?

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Bitte so: TT.MM.JJJJ, zum Beispiel 14.03.1942

Telefon (Pflichtfeld)

Damit wir Sie gut erreichen – am besten Ihr Handy.

Zweite Telefonnummer

Falls vorhanden.

E-Mail-Adresse

Falls vorhanden. Dann schicken wir Ihnen eine Eingangsbestätigung.

Zuerst ein paar Angaben zu Ihnen. Sie sind unsere erste Ansprechperson für Ihre Kinder. Die Kinder tragen Sie auf den nächsten Seiten ein.

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Ihre Beziehung zu den Kindern (Pflichtfeld)

z. B. Mutter, Vater

Telefon (Pflichtfeld)

Am besten Ihr Handy, damit wir Sie gut erreichen.

Zweite Telefonnummer

Falls vorhanden.

E-Mail-Adresse

Falls vorhanden. Dann schicken wir Ihnen eine Eingangsbestätigung.

Wer meldet die Kinder an? (Pflichtfeld)

Ich bin allein sorgeberechtigt.Ich bin gemeinsam mit dem anderen Elternteil sorgeberechtigt und melde die Kinder mit dessen Einverständnis an.Ich bin in anderer Funktion berechtigt (z. B. als Vormund).

Bitte kurz beschreiben

Ihre Angaben (Sie füllen aus)

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Ihre Beziehung zur Person (Pflichtfeld)

z. B. Tochter, Sohn, Ehepartner, rechtliche Betreuung

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Am besten Ihr Handy, damit wir Sie gut erreichen.

Ihre E-Mail-Adresse

Falls vorhanden. Dann schicken wir Ihnen eine Eingangsbestätigung.

Sie melden die Person an als … (Pflichtfeld)

bevollmächtigte Personrechtliche Betreuerin bzw. rechtlicher BetreuerAngehörige/r oder Vertrauensperson – mit Einverständnis der Person

Die Person, die Sie anmelden

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Bitte so: TT.MM.JJJJ, zum Beispiel 14.03.1942

Telefon der Person

Falls vorhanden.

Wo wohnen Sie?Wo wohnt die Person?

Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Einsatzadresse, falls abweichend

Nur ausfüllen, wenn die Betreuung nicht dort stattfinden soll.

Klingelschild und Stockwerk

Wie kommen wir in die Wohnung?

z. B. Sie öffnen uns, Schlüsselkasten

Gibt es Haustiere im Haushalt?

z. B. Hund, Katze – oder „keine“

Ihre Wünsche für die Betreuung

Erzählen Sie uns, wie Sie sich die Unterstützung vorstellen. Nichts davon ist verbindlich – wir besprechen alles mit Ihnen.

Was wünschen Sie sich? (Zutreffendes ankreuzen)

Zeit mit den KindernAlltagsbetreuung – z. B. spielen, vorlesen, spazieren gehenIndividuelle Hilfenz. B. Begleitung zu Terminen oder Freizeitaktivitäten, EinkäufeHilfe im HaushaltHaushaltsführung – z. B. Aufräumen, Wäsche, KochenEtwas anderesBitte unten kurz beschreiben

Was wünschen Sie sich? (Zutreffendes ankreuzen)

Gesellschaft und AlltagsbegleitungAlltagsbetreuung – z. B. Gespräche, Spaziergänge, gemeinsam etwas unternehmenIndividuelle Hilfenz. B. Begleitung zu Terminen, EinkäufeHilfe im HaushaltHaushaltsführung – z. B. Aufräumen, Wäsche, KochenEntlastung für die AngehörigenEtwas anderesBitte unten kurz beschreiben

Etwas anderes – bitte kurz beschreiben

Wie soll die Betreuung ablaufen?

alle Kinder zusammenjedes Kind einzelnweiß ich noch nicht – bitte beraten Sie mich

Sind Sie während der Betreuung zu Hause?

janein, aber erreichbarmal so, mal so

Wie oft?

z. B. 2 × wöchentlich

Wie lange soll ein Einsatz dauern?

z. B. 2 Stunden

Bevorzugte Tage und Zeiten

Was geht gar nicht?

Tage oder Zeiten, an denen es nicht passt.

Einsatzbeginn ab

Ihr Wunschdatum, z. B. „ab sofort“ oder „1. November“.

Wer unterstützt bisher im Alltag?

z. B. ich selbst, Familie, Nachbarn, Pflegedienst

Was ist Ihnen am wichtigsten?

Wer ist im Notfall da?

Eine Person, die wir erreichen, wenn etwas passiert oder wir Sie einmal nicht erreichen.

Bitte nennen Sie eine andere Person als sich selbst – jemanden, den wir anrufen können, wenn wir Sie nicht erreichen. Ohne Telefonnummer ist die Aufnahme leider unvollständig.

Name (Pflichtfeld)

Beziehung

z. B. Oma, Tochter, Nachbarin, Freund der Familie

Telefon (Pflichtfeld)

Weitere Ansprechpartner

Falls Sie möchten, z. B. weitere Angehörige, Schule oder Kita.

Ich möchte den Notfallkontakt später nennen.

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Stimmt alles? Mit „Ändern“ springen Sie zurück zu der Stelle.

Datenschutz – kurz erklärt

Wir verwenden Ihre Angaben ausschließlich, um die Betreuung zu planen und durchzuführen und die Leistungen mit der Pflegekasse abzurechnen. Dazu gehören auch Gesundheitsdaten wie der Pflegegrad. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Soweit es für die Betreuung und Abrechnung nötig ist, geben wir Daten an Dritte weiter, zum Beispiel an die Pflegekasse.

Ihre Angaben werden verschlüsselt (HTTPS) übertragen und auf unserer Website gespeichert. Unser Team erhält Ihre Angaben außerdem per E-Mail als PDF- und Tabellen-Datei, damit wir sie ohne Anmeldung auf der Website bearbeiten können. Zur Organisation, Dokumentation und Abrechnung nutzen wir softwaregestützte Verfahren; dabei können auch KI-gestützte Assistenzsysteme zum Einsatz kommen. Entscheidungen über Art, Umfang und Abrechnung der Leistungen trifft stets ein Mensch bei uns.

Sie können jederzeit Auskunft darüber verlangen, welche Daten wir gespeichert haben, und Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen. Mehr dazu steht in unserer Datenschutzerklärung.

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und willige ein, dass Sorgende Hand meine Angaben wie beschrieben verarbeitet.Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und willige ein, dass Sorgende Hand meine Angaben und die Angaben zu meinen Kindern wie beschrieben verarbeitet.Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und willige ein, dass Sorgende Hand meine Angaben und die Angaben zur angemeldeten Person wie beschrieben verarbeitet.

Meine Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig.Meine Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig. Ich bin berechtigt, die genannten Kinder anzumelden.Meine Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig. Ich bin berechtigt, die genannte Person anzumelden.

Die Person, die ich als Notfallkontakt genannt habe, weiß davon.

Ihre Zustimmung wird mit Datum und Uhrzeit gespeichert. Eine Unterschrift ist nicht nötig.

Schön, dass Sie da sind

Das legen Sie bitte bereit

Angaben zu IhnenIhre AngabenWer füllt aus – und wer wird angemeldet?

Ihre Angaben (Sie füllen aus)

Die Person, die Sie anmelden

Wo wohnen Sie?Wo wohnt die Person?

Krankenkasse und Pflegegrad

Zu Ihrem Kind

Krankenkasse und Pflegegrad

Leistungen der Pflegekasse – laut Bescheid

Das sollten wir über Ihr Kind wissenDas sollten wir über Siedie Person wissen

Unterlagen

Ihre Wünsche für die Betreuung

Wer ist im Notfall da?

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Datenschutz – kurz erklärt

Vielen Dank!

Wie geht es weiter?